近日，国家矿山安全监察局湖南局公布了《湖南省煤业集团马田矿业有限公司新星煤矿“1•17”顶板事故调查报告》。
2026年1月17日13时1分，湖南省煤业集团马田矿业有限公司新星煤矿（以下简称新星煤矿）发生一起顶板事故，造成2人遇难，直接经济损失240.84万元。
2026年1月20日，由国家矿山安全监察局湖南局牵头组成事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。
经调查认定，新星煤矿“1·17”顶板事故是一起因作业人员违章作业、现场管控不到位等导致的一般生产安全责任事故。接报事故后，省应急管理厅、国家矿山安全监察局湖南局、郴州市人民政府、永兴县人民政府高度重视，第一时间派员赶到事故矿井，指导事故应急救援，救援措施符合规定。
事故原因分析
（一）直接原因
事故直接原因是：2167A切眼掘进工作面上山掘进遇地质构造，煤层松软、厚度变厚、倾角增大，容易垮塌冒落；作业人员违章作业导致工作面垮冒，2名作业人员被埋压窒息遇难。
（二）直接原因分析
1.物的不安全状态分析：2167A切眼掘进工作面布置在向3褶曲构造一翼，受构造影响，事故区域煤层松软、平均倾角45°、平均厚度4m，煤体坚固性系数f为0.2至0.3。2167A切眼掘进工作面沿煤层底板掘进，迎头容易冒落。
2.人的不安全行为分析：现场作业人员作业前没有按作业规程要求采取注水措施，架棚前没有采取扒尖超前控顶、胸煤留设不符合要求，没有在迎头用单体木板打档等安全技术措施。
3.排除瓦斯事故的可能性。从事故现场勘察看，事故发生地点附近巷道无煤尘堆积迹象，垮落煤体堆积呈自然安息角、无分选性；从调查问话情况看，未听到有响煤炮、掉渣、瓦斯忽小忽大等突出预兆；从瓦斯参数测定资料看，该矿21采区6煤层瓦斯含量为3.7m3/t，瓦斯压力为0.29MPa；从事故发生时瓦斯报警情况看，2167A运输顺槽机头处（位于事故回风侧，距事故发生点42m）的作业人员水某强所携带的瓦斯检查报警仪显示瓦斯浓度为2.2%，表明事故发生后回风流瓦斯涌出浓度不能造成人员窒息；从监控系统监测到的瓦斯数据分析，21采区回风巷瓦斯监测探头（经北京煤炭科学技术研究院鉴定，该探头数据可靠）记录的数据，计算本次冒顶事故期间事故地点涌出瓦斯量为103m3；从事故抢救情况看，救护队15时35分检测事故区域瓦斯浓度最高为0.6%。综上，排除发生煤与瓦斯突出和发生瓦斯窒息事故的可能性。
（三）间接原因
1.现场安全管控不力。2167A切眼掘进工作面作业人员未严格执行作业规程规定；煤矿现场安全管理人员未及时发现并予以纠正；煤层发生变化没有重新进行风险辨识，及时停止作业，补充安全技术措施进行管控。
2.技术审批管理不严。一是《2167A切眼掘进工作面作业规程》编制有缺陷，内容不全面。未明确规程中巷道施工坡度、护胸、注水等措施的具体操作程序和技术标准；未对煤层发生变化后，修改作业规程前提出停止作业、重新研判风险，编制专门的支护设计和安全技术措施，经组织作业人员学习后再作业等要求。二是作业规程审核把关不严，审核程序不符合要求。煤矿以会签代替会审，会签人员没有审阅由别人代签，弄虚作假。
3.安全教育培训缺位。一是作业规程的贯彻学习记录不真实。作业规程的考试记录笔迹、内容雷同，从业人员对作业规程的具体内容不清楚。二是安全培训督促落实不到位。矿井安监部门未组织、督促作业人员全员安全培训及技术措施的贯彻学习，分管安全培训的矿领导、安全管理科负责人等未履行安全培训管理监督职责。
4.内部监督管理失效。一是《矿领导带班下井制度》、《包保联责制度》《隐患排查治理制度》等空转，事故当班分管掘进的带班矿领导（包保责任人）、安全检查工、队长等安全管理关键人员现场检查指挥，未能及时发现并消除事故隐患。二是监督管理体系弱化。马田公司、资兴管理局履行日常安全监管时多次到事故工作面开展检查，隐患排查不全面，整改措施不明确，整改验收走过场，处理处罚不严格，未能及时督促消除事故隐患。
5.管理机构人员不健全。一是马田公司未配备总经理、总工程师和生产副总经理等关键安全生产管理人员，相应岗位职责弱化。二是班组建设不符合要求。没有真正落实湘煤股份公司关于原煤公司采掘连队“一正三副”的配备要求，没有落实每个采区配备一名专职安全员的要求。
事故主要教训
（一）企业重生产轻安全。煤矿企业树立安全理念不牢固，重生产轻安全，现场安全管理、技术管理和风险辨识严重滞后，审批制度流于形式，措施落实层层失守。煤矿企业未对作业规程、安全技术措施组织职能部门认真审核把关，规程中仅说明要采取临时支护措施、煤层注水加固措施等，但未明确具体施工技术标准、操作程序，作业人员无落实依据，凭老旧经验冒险蛮干。现场安全确认走过场，现场作业人员在面对地质条件变化时，无法做出正确的判断和处置，导致事故的发生。
（二）汲取事故教训不深刻。马田公司、新星煤矿未深刻汲取淝江煤矿“10·9”较大瓦斯（窒息）事故教训，未全面查找管理缺陷与工作短板，严格落实现场管理、技术管理和查处“三违”，任用未经培训合格班队长，未配齐配强班队队干跟班管理，作业人员风险辨识能力和自保互保意识严重缺失。对事故工作面开展的隐患排查不深不细，遇到地质变化，未及时停止工作面作业，补充安全措施。工作面作业人员长期违章作业，得不到有效纠正。
（三）安全生产主体责任不落实。煤矿企业主要负责人不履行第一责任人责任，安全管理人员不履行安全生产法定职责，包保联系矿领导责任虚化弱化，矿区安全生产管理部门监督检查走形式。各层级月度多次隐患排查治理重检查数量和痕迹，不重质量，制定的管理制度、规程措施与现场落实情况严重脱节，对于掘进工作面遇地质变化、大倾角煤层等高风险作业，无视上级股份公司要求采取专门支护措施和安全技术措施顶板管理的硬性规定，“纸面检查”“纸面整改”泛滥。
七、事故防范和整改措施
（一）压实安全管理职责。一是湖南煤业股份有限公司要强化对马田公司及所属煤矿的指导检查，配齐配强安全管理机构人员，压实各岗位、各部门安全生产责任。二是强化班队长的“选育管用”和“负面清单”管理。煤矿企业要配齐专职采掘队伍队干，严禁班队长挂名兼职，矿区安全生产管理局及时检查、督促，确保采掘队伍建设落实落地。三是加强矿领导带班、班队干现场跟班、专职安全员动态巡查、高风险作业全程跟班管理，严格执行井下现场交接班制度，杜绝夜班零星维修工程，切实将安全责任落实到每一个作业现场和人员。
（二）严格矿井顶板管理。一是认真落实《强化煤矿炮采（高档普采）工作面顶板管理规定》等3项煤矿顶板管理规定（矿安〔2022〕135号）和湖南局顶板管理“八不作业”规定，正确采取超前支护方式和前探支护。对采用的支护，必须经现场安全确认，具有足够的支护强度，支护强度、方式标准应当在作业规程中明确规定。二是采取多种手段查清采掘工作面断层、褶曲、煤厚变化及分层特征等隐蔽致灾因素情况，补充修订普查报告；必须根据各作业地点的实际隐蔽致灾因素情况，开展顶板风险识别，采取针对性措施，进行顶板分类分级管控。
（三）严把技术审批管理。一是提高作业规程及安全技术措施的编制质量。编制前煤矿要组织现场实地调查，开展安全风险辨识，并根据施工情况及时复审补充完善安全措施，确保规程指导性､操作性。二是严格会审程序。对作业规程及安全技术措施要组织相关业务职能部门会审，按程序组织作业人员贯彻学习，高风险作业要坚决实行“一工程一措施”，严格规程贯彻、执行、监督。三是应加强对松软煤层巷道掘进风险管控。根据煤层赋存变化和灾害情况，调整巷道掘进方向，由沿煤层底板上山掘进改为沿煤层顶板下山掘进、分层开采；制定煤层注水、“扒尖”、护胸、挡栏等临时支护措施具体工艺操作流程和技术标准，措施实施前，必须对所有作业人员进行交底培训考核，确保掌握操作要领。
（四）扎实落实双重预防机制｡一是严格落实安全生产“一会三卡”制度，加强班前会安全生产事项通报、隐患和注意事项提醒，提高员工安全意识和应急处置能力。二是规范安全监督检查。对重点时段、关键系统、重点头面开展常态化检查，重点排查“三违”行为和措施落实“两张皮”现象，对检查的问题落实闭环销号制度。三是落实现场安全确认制度。井下所有采掘修作业地点在作业人员作业前，必须经带班矿领导、跟班队干及安全检查员现场安全确认，重点作业头面必须安排专人现场跟班，监督安全技术措施的现场落实，确保技术方案与安全管理协同执行。四是在采煤工作面及其进回风巷和回风隅角、掘进工作面及其回风流和进风分风口、采（盘区）区回风巷及总回风巷等地点，必须安装使用全量程激光原理甲烷传感器，提升抗干扰能力和监测可靠性；加强采掘工作面工业视频探头安装、管理，及时调整安装位置，做到工作面人员作业区域无盲区。
（五）强化安全教育培训。一是认真组织学习事故信息报送有关规定，掌握事故报告法定职责，严格执行生产安全事故“双报告”制度，坚决杜绝瞒报、迟报和谎报事故。二是开展岗位专项教育培训。组织全体采掘作业人员开展顶板管理制度和操作规程安全培训，特别是针对松软煤层安全技术措施具体标准要求，加强实践操作考核，保证作业人员具备必要的岗位作业知识和技能。三是提升事故警示教育效果，对本省市、本公司、本矿发生的典型案例要进行全面讲解分析，督促职工汲取事故教训，严格上标准岗、干标准活。
（六）加强属地和行业安全监管。一是严格落实联系包保、驻矿盯守、定期巡查、驻矿监管等责任，明确主要工作内容，健全完善工作记录、交接班等相关制度措施。二是加大监管执法力度。对辖区煤矿开展顶板管理专项检查，突出急倾斜松软煤层采掘作业等重大安全风险管控措施落实。三是严厉打击违法违规行为。用好安全监控、人员定位、用电监测等技术手段，严厉打击以超定员、隐蔽工作面、虚假整改为重点的“七假五超三瞒三不两包”行为，实施信用联合惩戒，加大行刑衔接力度，打到关键、精准追责，形成强力震慑。
